지산 스토리
생활 속 보상 노트
사고와 일상에서 생기는 궁금함, 상담 전에 확인할 것들을 모았습니다.
이 시리즈에서 읽을 이야기
궁금한 분야를 고르면 검토 과정과 준비 자료를 바로 볼 수 있습니다.
암진단금 분쟁, 진단 근거부터 다시 살핍니다.
조직검사 결과지와 진단 적정성을 검토하고, 필요한 경우 병리 슬라이드 재판독까지 검토 범위를 넓힙니다.
조직검사 결과부터. 조직검사 결과지와 진단서에 어떤 근거가 적혀 있는지 함께 확인해요.
진단과 약관을 나란히. 진단의 근거·적정성과 가입한 담보의 암 분류·진단 기준을 검토해요.
슬라이드 재판독도 검토. 필요하면 병리 전문의의 슬라이드 재판독 필요성과 진행 방법을 확인해요.
쟁점을 모아 다시 확인. 보험사의 부지급·감액 사유와 검사·진단 자료를 종합해 다음 절차를 안내해요.
지산이 살펴보는 내용
- 조직검사 결과와 최종 진단의 근거·적정성
- 가입 당시 약관의 암 분류, 보장 범위와 보험사의 판단 사유
- 추가 자료와 병리 슬라이드 재판독 필요성
현재 보유한 자료부터
- 조직검사 결과지·진단서·보유한 검사 자료
- 보험증권·해당 담보 약관·보험사 안내문
새 자료 발급과 원본 전달은 담당자와 먼저 상의해 주세요.
의학적 진단과 슬라이드 재판독은 의료기관의 전문의가 수행합니다. 외부 재판독이 필요한 경우 절차와 발생 비용을 먼저 확인합니다.
뇌·심혈관 진단금, 부지급 안내를 받았어도 살펴봅니다.
영상 판독지와 영상 CD를 바탕으로 무료 자료 검토를 진행합니다. 이미 부지급된 건도 그 사유와 진단 근거를 상세히 살펴봅니다.
판독지와 CD가 있나요? 현재 가진 영상 판독지·영상 CD와 진단서를 기준으로 무료 자료 검토를 시작해요.
진단 근거를 함께 확인. 영상 관련 자료, 검사 결과와 진료기록을 약관의 보장 기준과 대조해요.
부지급 사유도 상세히. 보험금이 지급되지 않은 이유와 그 판단에 사용된 자료를 나누어 살펴봐요.
추가 확인이 필요한 부분은? 쟁점과 추가 자료를 정리하고, 필요한 전문 검토와 진행 방법을 안내해요.
지산이 살펴보는 내용
- 영상 판독지·영상 CD 무료 자료 검토
- 진단서·검사·진료기록과 해당 담보의 보장 기준 비교
- 부지급·감액 안내를 받은 건의 판단 근거 상세 검토
현재 보유한 자료부터
- 영상 판독지·영상 CD·진단서·관련 검사 결과
- 가입 담보 약관·부지급 또는 감액 안내문
새 자료 발급과 원본 전달은 담당자와 먼저 상의해 주세요.
무료 검토는 지산의 초기 자료 검토를 말합니다. 의료기관의 영상 재판독 등 외부 전문 검토와 정식 업무 의뢰는 필요성·범위·비용을 사전에 안내합니다. CD와 기록의 전달 방법은 담당자와 먼저 확인해 주세요.
후유장해 보험금, 기록과 평가 기준을 함께 검토합니다.
의무기록을 상세히 살펴보고, 약관의 장해분류표와 AMA·맥브라이드 등 사안에 필요한 장해평가 기준의 적용과 심사 쟁점을 검토합니다.
남아 있는 불편부터. 사고·질병 이후의 치료 경과와 현재 남아 있는 기능상 불편을 확인해요.
의무기록을 자세히. 수술·입원·통원 기록과 검사 결과, 이미 받은 장해 관련 소견을 살펴봐요.
어떤 평가 기준인가요? 약관 장해분류표와 AMA·맥브라이드 등에서 이 사안에 적용할 기준을 구분해요.
필요한 평가·심사를 확인. 추가 장해평가 필요성과 평가 시점, 보험사 심사에서 확인할 쟁점을 정리해요.
지산이 살펴보는 내용
- 의무기록·영상·장해 관련 소견의 상세 검토
- 보험 담보와 손해배상 사안에 맞는 평가 기준 구분
- 평가 시점·방법과 보험사 심사상 쟁점 검토
현재 보유한 자료부터
- 의무기록·검사 결과·영상 자료·보유한 장해진단서
- 해당 보험약관·보험사 심사 또는 지급 안내문
새 자료 발급과 원본 전달은 담당자와 먼저 상의해 주세요.
AMA·맥브라이드는 모든 보험에 공통으로 적용되는 기준이 아닙니다. 계약과 사안에 맞는 기준을 확인하며, 의학적 장해진단·평가는 의료기관에서 수행합니다.
고지의무 위반 안내, 가입 당시부터 다시 확인합니다.
가입 당시 질문과 답변, 경위서를 살펴보고 고의·중대한 과실 여부와 보험사고의 인과관계 등 주요 쟁점을 검토합니다.
무엇이 위반이라는 건가요? 보험사가 문제 삼은 고지 내용과 계약 해지·부지급 사유를 먼저 확인해요.
질문과 답변을 되짚어요. 청약서와 고지 질문, 당시 알고 있던 사실을 바탕으로 고의·중과실 쟁점을 살펴봐요.
사고와 관련이 있나요? 문제가 된 사실과 이번 보험사고의 인과관계를 자료에 근거해 검토해요.
가입 경위도 자료로. 가입 당시 경위서·설명 자료·기록을 재검토하고 필요한 사실관계를 정리해요.
지산이 살펴보는 내용
- 고지 질문의 내용, 답변과 고의·중대한 과실 여부
- 고지 대상 사실과 보험사고 사이 인과관계
- 가입 당시 경위서·청약 자료·안내 기록과 보험사 통지 내용
현재 보유한 자료부터
- 청약서·고지 질문서·가입 당시 경위서·확보한 안내 기록
- 관련 진료기록·계약 해지 또는 부지급 통지서
새 자료 발급과 원본 전달은 담당자와 먼저 상의해 주세요.
고지 누락만으로 결과를 단정하지 않고 계약과 사실관계를 함께 검토합니다. 인과관계에 관한 확인과 계약 해지·보험금 지급의 판단은 사안별로 구분합니다.
산재보상 이후의 손해, 근재보험에서 살펴봅니다.
산재보험급여를 초과하는 손해가 있는지 확인하고, 관련 판례와 분쟁례의 사실관계·판단 기준을 참고해 손해사정을 진행합니다.
사고 경위를 먼저. 업무 중 사고의 경위, 치료 경과와 사업장의 근재보험 가입 내용을 확인해요.
산재급여와 손해를 구분. 이미 받은 산재보험급여와 손해 내역을 비교해 추가로 검토할 항목을 정리해요.
판례·분쟁례와 대조. 관련 판례·분쟁례의 기준을 살피고, 이번 사고와 같은 점·다른 점을 확인해요.
근거를 갖춰 손해사정. 손해액·책임 범위·공제 항목과 보험약관을 검토해 손해사정 근거를 정리해요.
지산이 살펴보는 내용
- 산재보험급여 지급 내역과 초과 손해 여부
- 책임 범위·과실·공제 사항 및 근재보험 담보
- 관련 판례·분쟁례의 적용 가능성과 손해사정 근거
현재 보유한 자료부터
- 사고 경위 자료·산재 결정 및 급여 지급 내역
- 의무기록·소득 자료·근재보험 가입·보장 내역
새 자료 발급과 원본 전달은 담당자와 먼저 상의해 주세요.
산재보험급여를 받았다는 사실만으로 추가 보험금 지급이 정해지지는 않습니다. 사업주의 책임과 실제 손해, 이미 지급된 급여 및 계약상 보장 범위를 함께 확인합니다.
회사 단체보험, 내 보장과 청구할 내용을 확인합니다.
단체보험의 가입 대상·보장 기간·담보를 확인하고, 개인보험과의 관계 및 청구·심사에 필요한 자료를 정리합니다.
회사에서 가입한 보험은? 회사나 단체를 통해 가입 여부와 보장 내역, 보험기간을 확인해요.
내 사고도 보장하나요? 가입 대상과 사고·진단 시점, 해당 담보의 지급 조건을 살펴봐요.
개인보험도 있다면. 정액 담보와 실손 담보를 구분하고, 중복 가입 시 지급·분담 기준을 확인해요.
청구와 심사 자료를 정리. 필요한 서류와 청구 절차를 안내하고, 지급이 거절된 경우 그 근거도 검토해요.
지산이 살펴보는 내용
- 단체보험 가입 대상·보험기간·담보와 수익자 확인
- 개인보험과의 중복 가입 및 담보별 지급·분담 기준
- 필요 서류·청구 절차·부지급 또는 감액 사유 검토
현재 보유한 자료부터
- 회사·단체의 보험 가입 확인 자료와 보장 내역
- 사고·진단 관련 자료·개인보험 내역·보험사 안내문
새 자료 발급과 원본 전달은 담당자와 먼저 상의해 주세요.
단체보험과 개인보험에 함께 가입했더라도 보상 방식은 담보별로 다릅니다. 실손 담보는 실제 부담한 의료비 범위에서 분담될 수 있어 가입 계약을 각각 확인합니다.
처음 상담을 준비한다면
화재·누수 피해, 무엇부터 정리할까요?
누수 상황으로 살펴보는 상담 준비. 지금 가진 자료부터 차근차근 정리해 보세요.
갑자기 물이 새는데… 안전을 확보한 뒤, 피해가 생긴 시점과 상황을 메모해요.
사진부터 남겨둘까요? 안전한 범위에서 피해 부위와 범위를 사진으로 기록해요.
이미 가진 자료부터. 사진·견적서·보험사 안내를 모아 궁금한 점을 적어요.
어떤 확인이 필요한가요? 담당자와 자료를 살피고, 필요한 상담과 다음 절차를 확인해요.
교통사고 이후, 상담 전에 확인할 것
사고 경위와 치료 경과, 이미 보유한 자료를 순서대로 정리해 보세요.
사고 뒤, 무엇부터? 사고가 있었던 시기와 당시 상황부터 정리해요.
치료 경과도 함께. 상담에 필요한 범위에서 사고 후 치료 경과를 정리해요.
새 서류가 꼭 필요할까? 현재 가진 자료부터 확인해요. 새 서류 발급은 필요성을 먼저 물어보세요.
궁금한 점부터 물어봐요. 필요한 추가 자료와 전달 방법은 담당자와 확인해요.
방문 전, 문의부터 남겨도 괜찮아요
센터를 고르기 전에, 지금 상황과 궁금한 점부터 알려주세요.
어느 센터로 가야 하죠? 센터를 미리 고르지 않아도 돼요. 현재 상황부터 정리해요.
이름·연락처·궁금한 점. 문의사항에 사고 시기와 상황, 보험사에서 받은 안내를 적어요.
담당자가 먼저 읽어요. 남겨주신 내용을 검토한 뒤, 연락드려 필요한 내용을 확인해요.
다음 단계는 함께 정해요. 방문·출장은 필요성과 가능 여부를 확인한 뒤 별도로 협의해요.